Opération Coût de crayon

Informations

Nombre de personnes total*

Nombre d'enfants du bénéficiaire*

Nom complet*

Prénom Nom

Téléphone domicile*

Téléphone cellulaire

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Nom complet du conjoint/e

Prénom Nom

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Ville*

Quartier*

Langues parlées*

Anglais

Français

Autre

Si autre, spécifiez :

Revenus Mensuels

Sans revenu*

Attente de revenu*

Prestations aux enfants Canada

Prestations aux enfants Québec

Assistance emploi

Assurance emploi

CNESST

Invalidité/veuf(ve)

Pension alimentaire

Pension supplémentaire

Prêt et/ou bourse

Crédit de solidarité

Revenu assurance

Revenu pension

Revenu de placement

SAAQ

Salaire

Autre

Dépenses Mensuelles

Assurance

Câble/téléphone/Internet

Chauffage

Électricité

Loyer

Hypothèque

Coop/HLM

Dettes

Frais de garde

Frais médicaux

Frais de transport

Pension alimentaire

Autre

Enfant/s

(Âgé de 4 à 17 ans de niveau primaire ou secondaire seulement) ** Inscrire l’année scolaire de votre enfant en septembre 2022 **

Prénom	Classe	Classe spéciale	Nom de l'école	Niveau	Centre de services scolaire	Actions

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Oui

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Informations

Revenus Mensuels

Dépenses Mensuelles

Enfant/s

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